Drážní úřad*										Drážní úřad*												Drážní úřad*			
sekce infrastruktury					sekce infrastruktury							sekce infrastruktury		* dle umístění stavby
Wilsonova 300 / 8							Nerudova  1													Škroupova  11								viz hranice oblastí
121 06  Praha 2 								779 00  Olomouc									305 58  Plzeň

Věc:	Žádost s prováděním hornické činnosti a činnosti prováděné hornickým způsobem, provozováním střelnic, skladováním výbušnin, nebezpečných odpady a zřizováním světelných zdrojů a barevných ploch zaměnitelných s návěstními znaky v ochranném pásmu dráhy podle § 9 odst. 1 zákona č. 266/1994 Sb., o dráhách, ve znění pozdějších předpisů.

Žadatel
Jméno(název):…………………………………..………………….....…………………………
Adresa:…………………………………………………………………………………………..
Stavebník (investor)
Jméno(název):…………………………………..………………….....…………………………
Adresa:…………………………………………………………………………………………..

Název  stavby:……………………………………………....……….……….…………………
Název dráhy (železniční trať, vlečka, tramvaj, trolejbus, lanovka):…………………………….
………………………………………………………….………………………………………..
Kilometr:…………………………………...…………………….Poloha: vpravo* nebo vlevo*

Místo   stavby:
Obec: …………………………………………………………..…………………………….….
Parcelní čísla pozemků: ………………………………………………………………………...
Katastrální území: ………………………………………………………………………………

V…………………………dne………………           Podpis žadatele……………………...…...

Přílohy (nutno k žádosti doložit):
•	ve dvou vyhotoveních (1 x dokumentaci ověříme a vrátíme žadateli):
-	situaci v měřítku 1:1000 nebo 1:500 s výrazným zakreslením projednávané stavby, vč. sítí, se zakreslením osy krajní koleje dráhy (příp. troleje, lana), s vyznačením směru a kilometráže trati a s udáním km polohy stavby vůči trati,
-	průvodní a technickou zprávu – vždy postačí jen část týkající se vlivu stavby na dráhu a dráhy na stavbu
•	v jednom vyhotovení:
-	parcelní čísla pozemků dotčených stavbou v ochranném pásmu dráhy a doklad o vlastnictví (výpis z katastru nemovitostí pro tyto pozemky a snímek katastrální mapy – mohou být i neověřené kopie)

* nehodící se škrtněte