Drážní úřad
										Wilsonova 300/8
										121 06 Praha 2

Ž Á D O S T

o vydání průkazu způsobilosti určeného technického zařízení (UTZ) 
podle § 47 zákona č. 266/1994 Sb., o dráhách, ve znění pozdějších předpisů.

Žadatel:
Obchodní název: 		
Adresa sídla: 		PSČ:		
IČ: 		

Druh určeného technického zařízení (dále jen „UTZ“):

Konkretizace UTZ dle § 1 odst. 3 vyhlášky Ministerstva dopravy č. 100/1995 Sb., ve znění pozdějších předpisů, jako zařízení plynové:
Druh UTZ:	doplnit název plynového zařízení např. zařízení pro rozvod plynů	
Typ UTZ: 		
Výrobce / dodavatel: *		
Výr. číslo:		Rok výroby / montáže: *		
Hlavní tech. údaje:	Světlost potrubí/druh: *                                     		Provozní tlak:		
	Délka potrubí: *		
	Výkon kotle: *		
Umístění:**		

Provozovatel:
Obchodní název: 		
Adresa sídla: 		PSČ:		
IČ: 		

Datum:			Jméno a příjmení	
Telefon: 				
			podpis žadatele	

Přílohy: EU prohlášení o shodě *)
	  Technická prohlídka a zkouška pro rozvody plynu *)
	  Zpráva o provozní revizi po instalaci plynového spotřebiče *)
  
_____________________________________________
*)	  nehodící se škrtněte
**)    v případě drážního vozidla se uvádí EVN např. hnací drážní vozidlo EVN 92 54 2 741 760-3