Drážní úřad
										Wilsonova 300/8
										121 06 Praha 2

Ž Á D O S T

o vydání průkazu způsobilosti určeného technického zařízení (UTZ) 
podle § 47 zákona č. 266/1994 Sb., o dráhách, ve znění pozdějších předpisů.

Žadatel:
Obchodní název: 		
Adresa sídla: 		PSČ:		
IČ: 		

Druh určeného technického zařízení (dále jen „UTZ“):

Konkretizace UTZ dle § 1 odst. 4 a 6 vyhlášky Ministerstva dopravy č. 100/1995 Sb., ve znění pozdějších předpisů, jako elektrické a dopravní zařízení:
Druh lanové dráhy:	 	
Typ: 		
Výrobce / dodavatel: *		
Výr. číslo:		Rok výroby / přemístění:*		
Hlavní tech. údaje:	Provoz:                                    		Šikmá délka lanové dráhy:		
	Dopravní rychlost: 		Počet vozů na trati:		
	Revizní rychlost:		Počet podpěr na trati:		
	Převýšení stanic:		
Umístění:		

Provozovatel:
Obchodní název: 		
Adresa sídla: 		PSČ:		
IČ: 		

Datum:			Jméno a příjmení	
Telefon: 				
			podpis žadatele	

Přílohy: EU prohlášení o shodě dílčích systémů a bezpečnostních prvků
Protokol o technické prohlídce a zkoušce dopravního a elektrického zařízení lanové   
dráhy
	  Bezpečnostní zpráva
  
_____________________________________________
*)	  nehodící se škrtněte