Drážní úřad
										Wilsonova 300/8
										121 06 Praha 2

Ž Á D O S T

o vydání průkazu způsobilosti určeného technického zařízení (UTZ) 
podle § 47 zákona č. 266/1994 Sb., o dráhách, ve znění pozdějších předpisů.

Žadatel:
Obchodní název: 		
Adresa sídla: 		PSČ:		
IČ: 		

Druh určeného technického zařízení (dále jen „UTZ“):

Konkretizace UTZ dle § 1 odst. 6 vyhlášky Ministerstva dopravy č. 100/1995 Sb., ve znění pozdějších předpisů, jako zařízení dopravní:
Druh UTZ:	Vodní vlek      (již předvyplněno)	
Typ UTZ: 		
Výrobce: 		
Výr. číslo:		Rok výroby:		
Hlavní tech. údaje:	Délka trasy:                                    		Počet podpěr:		
	Dopravní rychlost: 		Počet závěsů:		
	Vlečné závěsy:		
	Napínání:		
Umístění:		

Provozovatel:
Obchodní název: 		
Adresa sídla: 		PSČ:		
IČ: 		

Datum:			Jméno a příjmení	
Telefon: 				
			podpis žadatele	

Přílohy: ES prohlášení o shodě 
Zpráva o zkoušce po ukončení montáže v místě instalace
Výchozí revize elektrického zařízení vodního vleku včetně uzemnění