Drážní úřad
										Wilsonova 300/8
										121 06 Praha 2

Ž Á D O S T

o vydání průkazu způsobilosti určeného technického zařízení (UTZ) 
podle § 47 zákona č. 266/1994 Sb., o dráhách, ve znění pozdějších předpisů.

Žadatel:
Obchodní název: 		
Adresa sídla: 		PSČ:		
IČ: 		

Druh určeného technického zařízení (dále jen „UTZ“):

Konkretizace UTZ dle § 1 odst. 6 vyhlášky Ministerstva dopravy č. 100/1995 Sb., ve znění pozdějších předpisů, jako zařízení dopravní:
Druh UTZ:	doplnit název dopravního zařízení např. elektrický výtah pro dopravu osob, pohyblivé schody, pohyblivé chodníky, pohyblivé plošiny pro dopravu osob se sníženou mobilitou atd.	
Typ UTZ: 		
Výrobce / dodavatel: *		
Výr. číslo:		Rok výroby / montáže:*		
Hlavní tech. údaje:	Nosnost: *                                   		Zdvih / Dopravní výška:*		
	Počet stanic / nástupišť: *		Počet osob: *		
	Šířka schodového pásma:*		Rychlost:		
	Další technické údaje:*		
Umístění:**		

Provozovatel:
Obchodní název: 		
Adresa sídla: 		PSČ:		
IČ: 		

Datum:			Jméno a příjmení	
Telefon: 				
			podpis žadatele	

Přílohy: ES* nebo EU* prohlášení o shodě
Zpráva o zkoušce po ukončení montáže dopravního zařízení nebo o zkoušce v místě  
instalace
	  Zpráva o výchozí revizi elektrického zařízení přívodu a dopravního zařízení *)
  _____________________________________________
*)	  nehodící se škrtněte
**)    v případě drážního vozidla se uvádí EVN např. drážní vozidlo EVN 92 54 2 741 760-3