Drážní úřad
										Wilsonova 300/8
										121 06 Praha 2

Ž Á D O S T

o vydání průkazu způsobilosti určeného technického zařízení (UTZ) 
podle § 47 zákona č. 266/1994 Sb., o dráhách, ve znění pozdějších předpisů.

Žadatel:
Obchodní název: 		
Adresa sídla: 		PSČ:		
IČ: 		

Druh určeného technického zařízení (dále jen „UTZ“):
 
Konkretizace UTZ dle § 1 odst. 6 vyhlášky Ministerstva dopravy č. 100/1995 Sb., ve znění pozdějších předpisů, jako zařízení dopravní:
Druh UTZ:	Lyžařský vlek    (již předvyplněno)	
Typ UTZ: 		
Výrobce: 		
Výr. číslo:		Rok výroby / přemístění:*		
Hlavní tech. údaje:	Šikmá délka:                                    		Převýšení:		
	Dopravní rychlost: 		Počet podpěr:		
	Napínání:		
	Vlečné závěsy:		
Umístění:		

Provozovatel:
Obchodní název: 		
Adresa sídla: 		PSČ:		
IČ: 		

Datum:			Jméno a příjmení	
Telefon: 				
			podpis žadatele	

Přílohy: EU prohlášení o shodě dílčích systémů a bezpečnostních prvků
Protokol o technické prohlídce a zkoušce dopravního zařízení – lyžařského vleku
Výchozí revize elektrického zařízení lyžařského vleku včetně uzemnění
	    
_____________________________________________
*)	  nehodící se škrtněte