Drážní úřad
									Wilsonova 300/8
									121 06 Praha 2

Ž Á D O S T

o vydání duplikátu průkazu způsobilosti určeného technického zařízení (UTZ) vydaného 
podle § 47 zákona č. 266/1994 Sb., o dráhách, ve znění pozdějších předpisů.

Žadatel (provozovatel):
Obchodní název: 		
Adresa sídla: 		PSČ:		
IČ: 			
		
Průkaz způsobilosti UTZ evid. číslo:		Datum vydání:		
Druh UTZ:		Výr. číslo:		

Důvody pro vydání duplikátu průkazu způsobilosti UTZ:

•	průkaz způsobilosti je poškozený*  -  zničený*  -  ztracený*  -  odcizený*  -  obsahuje neoprávněně provedené změny nebo zápisy*
•	jiné důvody:

	

Čestné prohlášení v případě zničení, ztráty nebo odcizení průkazu způsobilosti UTZ:

Prohlašujeme, že průkaz způsobilosti určeného technického zařízení evidenční číslo: 

byl zničen*  -  jsme ztratili*  -  byl nám odcizen*  (níže stručně uvést bližší okolnosti zničení, ztráty nebo odcizení průkazu způsobilosti)

Datum:			Jméno a příjmení	
Telefon: 				
			podpis žadatele	

Příloha: 	1x průkaz způsobilosti (v případě, že je poškozený nebo obsahuje neoprávněně provedené změny nebo zápisy)
___________________________________
*)	nehodící se škrtněte