Kolková známka 								Drážní úřad
nalepená dolním								Wilsonova 300/8
dílem										121 06 Praha 2

Ž Á D O S T

o vydání *  -  prodloužení platnosti * osvědčení o odborné způsobilosti k provádění revizí, prohlídek a zkoušek UTZ v provozu podle  § 48 zákona č. 266/1994 Sb., o dráhách, ve znění pozdějších předpisů a vyhlášky Ministerstva dopravy č. 16/2012 Sb.

Osobní údaje žadatele:
Jméno, příjmení, titul: 		
Datum narození:			Místo narození:		
Rodné číslo:			Státní příslušnost:		
Adresa bydliště: 			PSČ:		
Evidenční číslo osvědčení**: 		

Rozsah osvědčení o odborné způsobilosti:

Provádění revizí* - prohlídek a zkoušek* - revizí, prohlídek a zkoušek* určených technických zařízení konkretizovaných v § 1 odst. 6 vyhlášky Ministerstva dopravy č. 100/1995 Sb., ve znění pozdějších předpisů jako:

Zařízení dopravní

a)	strojní a mechanická zařízení lanových drah, lana a nosné konstrukce lanových drah*
b)	pohyblivé schody a pohyblivé chodníky*
c)	elektrické, pneumatické a hydraulické výtahy*
d)	pohyblivé plošiny pro dopravu osob se sníženou mobilitou*
e)	lyžařské a vodní vleky*

Datum: 				
			podpis žadatele	

_____________________________________________
*)	nehodící se škrtněte
**)	vyplňuje se pouze při prodloužení platnosti