Kolková známka 								Drážní úřad
nalepená dolním								Wilsonova 300/8
dílem										121 06 Praha 2

Ž Á D O S T

o vydání *  -  prodloužení platnosti * osvědčení o odborné způsobilosti k provádění prohlídek a zkoušek UTZ v provozu podle  § 48 zákona č. 266/1994 Sb., o dráhách, ve znění pozdějších předpisů a vyhlášky Ministerstva dopravy č. 16/2012 Sb.

Osobní údaje žadatele:
Jméno, příjmení, titul: 		
Datum narození:			Místo narození:		
Rodné číslo:			Státní příslušnost:		
Adresa bydliště: 			PSČ:		
Evidenční číslo osvědčení**: 		

Rozsah osvědčení o odborné způsobilosti:

Zařízení elektrická a pro ochranu před negativními účinky zpětných trakčních proudů

a)	trakční napájecí a spínací stanice železničních drah soustavy 3 kV DC*
b)	trakční napájecí a spínací stanice železničních drah soustavy 25 kV AC *
c)	trakční napájecí a spínací stanice tramvajových a trolejbusových drah*
d)	trakční napájecí a spínací stanice železniční dráhy speciální - metra *
e)	elektrické stanice vn*
f)	zabezpečovací zařízení, jehož elektrické obvody plní funkci přímého zajišťování bezpečnosti drážní dopravy*
g)	zařízení pro ochranu před negativními účinky zpětných trakčních proudů*
h)	elektrické zařízení lanových drah*

Datum: 				
			podpis žadatele	

_____________________________________________
*)	nehodící se škrtněte
**)	vyplňuje se pouze při prodloužení platnosti