Kolková známka 								Drážní úřad
nalepená dolním								Wilsonova 300/8
dílem										121 06 Praha 2

Ž Á D O S T

o vydání *  -  prodloužení platnosti * osvědčení o odborné způsobilosti k provádění revizí, prohlídek a zkoušek UTZ v provozu podle  § 48 zákona č. 266/1994 Sb., o dráhách, ve znění pozdějších předpisů a vyhlášky Ministerstva dopravy č. 16/2012 Sb.

Osobní údaje žadatele:
Jméno, příjmení, titul: 		
Datum narození:			Místo narození:		
Rodné číslo:			Státní příslušnost:		
Adresa bydliště: 			PSČ:		
Evidenční číslo osvědčení**: 		

Rozsah osvědčení o odborné způsobilosti:

Provádění revizí* - prohlídek a zkoušek* - revizí, prohlídek a zkoušek* určených technických zařízení konkretizovaných v § 1 odst. 2 vyhlášky Ministerstva dopravy č. 100/1995 Sb., ve znění pozdějších předpisů jako:
Zařízení tlaková
a)	lokomotivní kotle*
b)	parní generátory na drážních vozidlech, jakož i parní a horkovodní kotle o pracovním přetlaku větším než 0,05 MPa nebo o dovolené teplotě větší než 110°C*
c)	zásobníky páry akumulačních lokomotiv*
d)	vzduchojemy drážních vozidel o pracovním přetlaku větším než 0,07 MPa, u nichž bezpečnostní součin z pracovního přetlaku v MPa a objemu v litrech je větší než 5*
e)	tlakové nádoby stabilní o pracovním přetlaku větším než 0,07 MPa, u nichž bezpečnostní součin z pracovního přetlaku v MPa a objemu v litrech je větší než 10*
f)	tlakové nádoby železničních cisternových vozidel, cisternových kontejnerů, cisternových výměnných nástaveb a bateriových vozů k dopravě nebezpečných věcí včetně jejich výstroje*
g)	tlakové nádoby železničních cisternových vozidel a cisternových kontejnerů k dopravě bezpečných věcí včetně jejich výstroje*

Datum: 				
			podpis žadatele	

_____________________________________________
*)	nehodící se škrtněte
**)	vyplňuje se pouze při prodloužení platnosti