Drážní úřad
	Wilsonova 300/8
	121 06 Praha 2 - Vinohrady

Žádost

o ověření odborné způsobilosti k provádění revizí, prohlídek a zkoušek UTZ plynových v provozu
podle § 48 zákona č. 266/1994 Sb., o dráhách, ve znění pozdějších předpisů
a vyhlášky Ministerstva dopravy č. 16/2012 Sb., ve znění pozdějších předpisů

Osobní údaje žadatele:
Jméno a příjmení: 		
Datum narození:			Místo narození:		
Státní příslušnost:			 Číslo OP* nebo cestovního pasu*: 		
Adresa bydliště: 			PSČ:		
Telefon:			E-mail:		
Dosažené vzdělání**:	střední s maturitní zkouškou*  -  vysokoškolské *	
Zaměření vzdělání**:	strojní* -  elektrotechnické* -  stavební* -  dopravní*	
Délka odborné praxe**: 		
Oblast odborné praxe**:	 projektování* -  konstrukce* -  výroba* -  montáž* -  provoz* -  opravy*  UTZ	
Evid. číslo osvědčení ***: 			Platnost do***: 		
Název a adresa zaměstnavatele:		
		PSČ:		
Telefon: 			E-mail:		
Pracovní zařazení:		

Rozsah činností:	provádění  revizí*  -  prohlídek a zkoušek*  - revizí, prohlídek a zkoušek* UTZ

Zkouška: 	z odborných teoretických znalostí*  -  atestační*  

Druh UTZ:	Určená technická zařízení plynová
a)	zařízení pro plnění nádob plyny*
b)	zařízení pro regulaci tlaku plynů*
c)	tlakové stanice plynů*
d)	zařízení pro spalování plynů s výkonem od 50 kW*
e)	zařízení pro rozvod plynů*
f)	zařízení pro odpařování plynů*

Datum: 				
			podpis žadatele	

_____________________________________________
*) 	nehodící se škrtněte
**)	 u atestační zkoušky se nevyplňuje
***)	 vyplňuje se pouze u atestační zkoušky