Drážní úřad
		Wilsonova 300/8
		121 06 Praha 2	

Ž Á D O S T
o odnětí licence strojvedoucího 
podle § 46h odst. 1 písm. c) zákona č. 266/1994 Sb., o dráhách, ve znění pozdějších předpisů 

Jméno:		
Příjmení:		
Datum narození:		
Místo narození:		
Rodné číslo:		
Adresa bydliště včetně PSČ:		
Číslo licence strojvedoucího:		
                           vydaná dne:		

Důvod odnětí:	ztráta zdravotní způsobilosti *    	
	ukončení činnosti strojvedoucího *	
	jiný důvod – uveďte *.................................................................................	

Přikládám kartu licence strojvedoucího č.:  ………………………………………………………
				
Datum:	……………………				………………………………………..	
	Podpis žadatele

*   nehodící škrtněte