Místo pro nalepení kolkové známky

		Drážní úřad
		Wilsonova 300/8
		121 06 Praha 2	

Ž Á D O S T
Ž Á D O S T

o vydání/výměnu* průkazu způsobilosti k řízení lanové dráhy podle § 45 zákona č. 266/1994 Sb., o dráhách, ve znění pozdějších předpisů 

Na základě kladného výsledku zkoušky vykonané dle § 11, resp. 13 vyhlášky Ministerstva dopravy č. 16/2012 Sb. žádám o vydání průkazu způsobilosti k řízení lanové dráhy.

Jméno:		
Příjmení:		
Datum narození:		
Místo narození:		
Rodné číslo:		
Adresa bydliště včetně PSČ:		

Zkouška vykonána dne*:
Číslo stávajícího PZ*:		

Místo zkoušky*:
Konec platnosti PZ*:		
Výrobce / typ lanové dráhy:		
Umístění lanové dráhy:
(lokalita, název dolní – horní stanice)		
		
Evid. číslo UTZ - LD :**		

	Místo pro vylepení fotografie			
Datum:						
	Podpis žadatele
(podpis se nesmí dotýkat rámečku)	

*   nehodící se škrtne
** doplní předseda zkušební komise