Drážní úřad
	Wilsonova 300/8
	121 06 Praha 2 – Vinohrady

Žádost

o ověření všeobecné odborné způsobilosti pro získání licence strojvedoucího
podle § 46e zákona č. 266/1994 Sb., o dráhách, v platném znění
 a vyhlášky č. 16/2012 Sb., v platném znění

Osobní údaje žadatele:
Jméno a příjmení: 		
Datum narození:		
Státní příslušnost:	 	
Adresa bydliště: 		
		
Telefon:		
E-mail:		
Pořadí zkoušky:	1. pokus*	
	2. pokus*	
	3. pokus*	

Zkouška: 	ze všeobecné odborné způsobilosti

Datum:				
	Podpis žadatele	

Příloha: 
•	Potvrzení o absolvování školení pro žadatele o ověření všeobecné odborné způsobilosti k získání licence strojvedoucího

____________________________________________
*) nehodící se škrtněte