Místo pro nalepení kolkové známky

		Drážní úřad
		Wilsonova 300/8
		121 06 Praha 2	

Ž Á D O S T
Ž Á D O S T
                                                                                       
o vydání/výměnu* průkazu způsobilosti k řízení drážního vozidla na vlečce 
podle § 45 zákona č. 266/1994 Sb., o dráhách, ve znění pozdějších předpisů 

Na základě kladného výsledku zkoušky vykonané dle § 11, resp. § 13 vyhlášky Ministerstva dopravy č. 16/2012 Sb. žádám o vydání průkazu způsobilosti k řízení drážních vozidel na vlečce.

Jméno:		
Příjmení:		
Datum narození:		
Místo narození:		
Rodné číslo:		
Adresa bydliště včetně PSČ:		

Zkouška vykonána dne*:
Číslo stávajícího PZ*:		

Místo zkoušky*:
Konec platnosti PZ*:		
Druh hnacího vozidla:	elektrická hnací vozidla (E)*    	
	motorová hnací vozidla (M)*	
	parní hnací vozidla (P)*	
	speciální hnací vozidla (SV)*	

	Místo pro vylepení fotografie			
Datum:						
	Podpis žadatele
(podpis se nesmí dotýkat rámečku)	

*   nehodící se škrtne