Drážní úřad
	Wilsonova 300/8
	121 06 Praha 2
Žádost
o ověření odborné způsobilosti k řízení drážních vozidel na vlečce podle § 45 zákona č. 266/1994 Sb., o dráhách,ve znění pozdějších předpisů a vyhlášky Ministerstva dopravy č. 16/2012 Sb.

Osobní údaje žadatele:
Jméno a příjmení: 		
Datum narození:			Místo narození:		
Státní příslušnost:			 Číslo OP* nebo cestovního pasu*: 		
Adresa bydliště: 			PSČ:		
Telefon:			E-mail:		
Dosažené vzdělání**:	střední s výučním listem*  -  střední s maturitní zkouškou* -  vysokoškolské*	
Zaměření vzdělání**:	strojní* -  elektrotechnické* -  stavební* -  dopravní*	
Evid. číslo průkazu způsobilosti k řízení*** :			Vydaný dne***:		

Zkouška: 	z odborných teoretických a praktických znalostí*  -  doplňková*  -  opravná*
Druh hnacího vozidla: 	1. elektrická hnací vozidla (E)*
				2. motorová hnací vozidla (M)*
				3. parní hnací vozidla (P)*
4.speciální hnací vozidla (SV)*

Datum:				
	Podpis žadatele
(podpis se nesmí dotýkat rámečku)	

Potvrzení provozovatele drážní dopravy (dopravce)

o zajištění výše uvedeného/uvedených drážních vozidel pro zkoušku k ověření odborné způsobilosti k řízení drážních vozidel výše jmenovaného žadatele včetně zajištění příslušné vlečky.

Řada nebo typ drážního vozidla (vozidel):		
Zkouška proběhne na vlečce (název, umístění):		

Návrh osob pro jmenování do zkušební komise:
1.	Jméno a příjmení:		Prac. zařazení (funkce)		
2.	Jméno a příjmení:		Prac. zařazení (funkce)		
Náhradník	Jméno a příjmení:		Prac. zařazení (funkce)		

Dopravce:		
Adresa sídla:		IČ:		
Kontaktní osoba pro dohodnutí termínu zkoušky:		
Telefon:		e-mail:		

Za statutární orgán dopravce:		
	(Čitelně jméno a příjmení, titul)	
		
	Podpis 	

*) nehodící se škrtněte,     **) u doplňkové zkoušky se nevyplňuje,     ***) vyplňuje se pouze u doplňkové zkoušky