Místo pro nalepení kolkové známky

		Drážní úřad
		Wilsonova 300/8
		121 06 Praha 2	

Ž Á D O S T

o vydání duplikátu průkazu způsobilosti  k drážního vozidla na vlečce 

Osobní údaje žadatele:
Jméno a příjmení: 		
Datum narození:			Místo narození:		
Státní příslušnost:		
Adresa bydliště: 			PSČ:		
Zaměstnavatel:		
Telefon:			
Evid. číslo průkazu způsobilosti k řízení:			Vydaný dne:		

Důvody pro vydání duplikátu průkazu způsobilosti:

průkaz je  poškozený*  -  zničený*  -  ztracený*  -  odcizený*

		

Čestné prohlášení v případě zničení, ztráty nebo odcizení průkazu způsobilosti:

Prohlašuji, že průkaz způsobilosti k řízení evidenční číslo		

byl zničen*  -  jsem ztratil*  -  byl mi odcizen*  (níže stručně uvést bližší okolnosti zničení, ztráty nebo odcizení průkazu způsobilosti k řízení)

	Místo pro vylepení fotografie			
Datum:						
	Podpis žadatele
(podpis se nesmí dotýkat rámečku)	

Příloha: 	1x průkaz způsobilosti k řízení (v případě, že je poškozený)

*   nehodící se škrtne